Manga Gástrica: Así de Fácil

Estamos muy convencidos de que mantener las cosas simples es la forma más fácil para todos los interesados, sin importar lo que hacemos. En este sentido, la belleza de la manga gástrica está en su simplicidad. Básicamente, removemos del 70 al 80% del estómago en forma vertical, dejando así un tubo parecido a una banana el cual crea un proceso restrictivo permitiendo al paciente comer mucho menos que antes. Ya que los intestinos no son desviados, no hay mala absorción y no hay restricciones en cuanto a los alimentos. No hay síntomas causados por el paso rápido de los alimentos no digeridos en el intestino delgado (dumping), no hay hernias internas ni úlceras marginales como se ha visto con un bypass gástrico. Además, como no se ha colocado un cuerpo extraño, no hay reacciones del cuerpo extraño, no hay nada que ajustar, y no hay problemas de puertos… Ahí radica su simplicidad.

Sin embargo, lo que no es tan simple – y todavía no entendemos – es que mediante la extirpación de una porción del estómago llamado fondo (fundus), también estamos eliminando hormonas que generan el hambre, o pueda que estemos estimulando las hormonas que generan una sensación de saciedad, u otras hormonas que modifican los antojos por dulce, refrescos, etc., pueden verse afectadas. Simplemente no lo sabemos todavía. Lo que está claro es que más del 50% de los pacientes sienten menos hambre y menos antojos por dulces.

Además no es inusual que la diabetes de los pacientes se ha resuelto en menos de un mes después de la cirugía, y no como resultado de la pérdida de peso, sino como resultado de los cambios que aún no entendemos. Además, los estudios han demostrado que los pacientes diabéticos con menos de cinco años de diabetes, se pueden curar hasta el 80%. Así que, la manga gástrica es simple, pero también es compleja. Es debido a esta combinación que sentimos que la manga gástrica es la operación más eficiente para la obesidad mórbida que realizamos en estos días.

¿Cómo lo Hacemos?

Habitualmente usamos cuatro trócares de 5 mm (estos crean muy poco dolor y cicatrices muy pequeñas) y un trocar de 15mm en el ombligo (la cicatriz se oculta dentro del ombligo y también crea muy poco dolor). Medimos cuatro centímetros del píloro (abertura del estómago en el intestino delgado) y des-vascular desde este punto hasta la unión gastroesofágica. Se pasa una bujía de calibre 36fr (36 French bougie) por vía oral dentro del antro. Se utiliza una grapadora endoscópica para dividir el estómago transversalmente, a continuación, y el estómago se extirpa a través del trocar de 15mm al nivel del ombligo. Habitualmente se utiliza un material con goma de fibrina para reforzar la línea de grapas. Finalmente, antes de cerrar las incisiones, se realiza una gastroscopia intra-operatoria para determinar que no existan fugas en la línea de grapas, ni sangrado, ni obstrucciones.

Las complicaciones intra-operatorias incluyen sangrado, infecciones, esplenectomía, conversión a una cirugía abierta, fugas en la línea de grapado, obstrucciones, retorcimiento del tubo, la isquemia del tubo gástrico. La mayoría de las complicaciones pueden ser reparadas durante la cirugía. Sin embargo, no todas son susceptibles de reparar y pueden requerir la conversión a un bypass gástrico. Esto es raro, y nunca hemos tenido que hacerlo, pero sigue siendo una posibilidad.

Recuperación Post-operatoria

Los pacientes sienten dolor por menos de 24 horas, y el 90% de los pacientes inician líquidos claros en el primer día que son dados de alta. En el momento en que se las da de alta, el dolor se convierte en una molestia, y por lo general se prescribe acetaminophen o anti-inflamatorios no esteroideos. Los pacientes inician tratamiento anti-reflujo durante y por lo menos un mes, y son chequeados una semana después de la operación iniciando al mismo tiempo multivitamínicos y vitamina B-12. Se continúa consumiendo líquidos por un total de dos semanas, y luego los pacientes avanzan a una dieta blanda/puré por dos semanas más. Un mes después de la operación, los pacientes inician alimentos sólidos, y las primeras comidas regulares son usualmente pollo o pescado. Los pacientes son atendidos en un mes y luego de forma rutinaria cada tres o cuatro meses durante dos años. Se ordena exámenes de sangre durante estas visitas.

Complicaciones Post-operatorias

Fugas

La complicación más devastadora de una manga gástrica es una fuga en la línea de grapas. Desafortunadamente, cuando esto sucede, puede ser muy grave y puede conducir a problemas crónicos y, potencialmente la muerte. Estas fugas son muy difíciles de controlar. En nuestra experiencia, existen varios métodos para tratar la fuga, incluyendo el drenaje y la hiperalimentación (alimentación intravenosa). Sin embargo, creemos que el tratamiento más eficaz es la colocación de un stent endoscópico. Si esto no da resultado, se podrá convertir en un bypass gástrico.

Estenosis (contracción/estrechamiento)

Hasta hoy, no hemos visto ningún tipo de complicaciones de estenosis (contracción/estrechamiento), pero si este fuese el caso, es posible que los pacientes necesiten que se realice una dilatación, la colación de un stent, e incluso puede que tengamos que convertirlo en un bypass gástrico.

Reflujo

Hemos visto empeorar el reflujo aproximadamente en el 10% de los pacientes, pero también hemos visto que el reflujo ha mejorado en muchos pacientes. Recientemente, hemos iniciado la reparación de las hernias hiatales al mismo tiempo que se realiza la gastrectomía de manga. Aproximadamente el 70% de los pacientes obesos tienen hernia hiatal el cual es bien conocido por contribuir a la enfermedad del reflujo. Al reparar las hernias hiatales, se espera reducir la incidencia de reflujo post operatorio significativamente. Hasta este momento no sabemos quiénes van a sufrir de reflujo post-operatorio, pero el tratamiento es a base de inhibidores de la bomba de protones (son un grupo de drogas medicas cuya acción principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido gástrico), y agentes prokinéticos (mejora la motilidad gastrointestinal). Nuevamente, si esto falla y el reflujo es muy severo, los pacientes pueden ser convertidos a un bypass gástrico.

Las Deficiencias de Vitaminas

Ya que estamos eliminando gran parte del estómago, los pacientes pueden tener problemas con la absorción de la vitamina B-12 (para absorber la vitamina B-12 “factor intrínseco” se sintetiza en el antro gástrico que parcialmente es removido durante la cirugía). Para evitar este riesgo, los pacientes toman multivitaminas y vitamina B-12 durante aproximadamente dos años.

Dilatación del Estómago

Creemos que si creamos un estómago lo suficiente pequeño, va a ser muy difícil para dilatar el estómago. El grosor de la musculatura del estómago cerca de la curvatura menor y el antro del estómago, es el punto más grueso de cualquier otro lugar en el estómago. Por lo tanto, al quedarse muy cerca de esta zona, utilizando una bujía de 36f para crear un tubo gástrico pequeño con un poco del remanente del antro, sentimos que la dilatación del estómago va a ser muy difícil.